Sindrome di HELLP: cos’è e diagnosi

L’acronimo HELLP fu coniato nel 1982 per descrivere una sindrome caratterizzata da Hemolysisis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count.

Da quel momento numerose sono state le segnalazioni in letteratura relative ad una sindrome correlata alla preeclampsia senza, tuttavia, una uniformità di diagnosi e caratterizzazione.

La sindrome HELLP è una condizione esclusiva della gravidanza complicane lo 0,2-0,6% dei casi. Le donne a rischio sono di età avanzata, di razza bianca e multipare.

Caratteristica del terzo trimestre di gravidanza si riscontra anche nel secondo trimestre con una incidenza stimata dell’11%, nel 69% dei casi si manifesta nel periodo antepartum mentre nel 31% nel post-partum, in quest’ultimo caso l’esordio tipico è entro 48 ore dal parto.

Diagnosi

I criteri diagnostici della sindrome HELLP sono:

• Emolisi:
  • Anomalie allo striscio periferico
  • Bilirubina totale > 1,2 mg/dL
  • Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L
• Aumento degli enzimi epatici:
  • Aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L
  • LDH > 600 U/L
• Piastrinopenia:
  • Conta piastrinica < 100.000/mm³

Il riscontro di uno striscio periferico anomalo è un segno sensibile ma poco specifico della sindrome HELLP, l’emolisi è l’espressione di una tipica anemia microangiopatica che, infatti, include, oltre alle anomalie dello striscio periferico (presenza di schistociti ed echinociti), aumento della  bilirubina sierica, bassi livelli di aptoglobina ed elevati livelli di lattico-deidrogenasi (LDH).

Varianti

Esistono su questa base delle varianti della sindrome HELLP:

• EL (elevated liver enzymes)
• HEL (hemolysis and elevated liver enzymes)
• ELLP (elevated liver enzymes and low platelet count)
• LP (low platelet count)

In base alla severità, la piastrinopenia è classificata secondo Martin (4):

• CLASSE 1: PLT ≤ 50.000/mm³
• CLASSE 2: PLT > 50.000/mm³ ≤ 100.000/mm³
• CLASSE 3: PLT > 100.000/mm³ ≤ 150.000/mm³

La classificazione della sindrome HELLP secondo le classi di piastrinopenia costituisce la Mississippi-Triple Class System. La sindrome HELLP può presentarsi con sintomatologia molto variabile interessante diversi organi ed apparati ponendo problemi di diagnosi differenziale che frequentemente sono alla base del ritardo di diagnosi.

La sindrome HELLP presentandosi con sintomatologia gastrointestinale, respiratoria ed ematologica, in associazione con disfunzione epatica e coagulativa, in assenza di ipertensione e proteinuria, può indurre ad errata diagnosi di infezione respiratoria, epatite, colecistite, pancreatite acuta, statosi epatica acuta della gravidanza (AFLP) o porpora trombocitopenica autoimmune.

Il corredo di laboratorio, invece, può entrare in diagnosi differenziale con altre condizioni quali porpora trombotica trombocitopenica (TTP), la sindrome emolitico-uremica (HUS), il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS).

L’accurata analisi di tutte le componenti cliniche e laboratoristiche, unitamente all’esperienza dell’ostetrico, dovrebbero consentire una precisa diagnosi differenziale tra tutte queste condizioni patologiche che richiedono specifico approccio metodologico e management ed hanno outcomes materno/fetali molto differenti (Tab. I).

La sindrome HELLP è associata ad un rischio di mortalità materna dell’1% (6-8) nonché ad un rischio di morbilità materna varabile in rapporto al tipo di complicanza:

• edema polmonare (8%) (5,7)
• insufficienza renale acuta (3%) (5,7)
• coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%) (5)
• distacco intempestivo di placenta (9%) (5)
• insufficienza ed emorragia epatica (1%)
• sindrome da distress respiratorio dell’adulto (< 1%)
• sepsi (< 1%)
• stroke (< 1%)

Le gravidanze complicate dalla sindrome HELLP, inoltre, sono a rischio di sviluppare ematomi massivi che possono richiedere terapie trasfusionali di sangue ed emoderivati. Il tasso di queste complicanze acute dipende dalla presenza di condizioni mediche preesistenti o ostetriche sopraggiunte (morte fetale, eclampsia, distacco di placenta, emorragie peri-partum), mentre lo sviluppo della sindrome nel periodo post-partum espone più frequentemente ad insufficienza renale ed edema polmonare.

Le pazienti che presentano tutto il corredo diagnostico della sindrome HELLP hanno maggiori probabilità di sviluppare complicanze rispetto a quelle con una HELLP parziale o con la sola disfunzione degli enzimi epatici. La mortalità perinatale si attesta tra il 7,4% e il 20,4% ed è particolarmente frequente per basse epoche gestazionali (< 28 settimane) o in presenza di importanti complicanze ostetriche quali la restrizione della crescita fetale (FGR) o il distacco di placenta.

L’incidenza del parto pretermine è di circa il 70% di cui il 15% < 28 settimane, conseguentemente risulta elevato il tasso di complicanze neonatali acute quali il distress respiratorio, la displasia broncopolmonare, l’emorragia cerebrale e l’enterocolite necrotizzante.