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Preeclampsia grave: come deve essere stabilito il timing del parto?

Come deve essere stabilito il timing del parto? Le terapie mediche della preeclampsia grave hanno l’obiettivo di stabilizzare la paziente prima dell’espletamento del parto e di prevenire l’insorgenza di complicanze soprattutto materne nei casi in cui sia previsto un comportamento di attesa.

La stabilizzazione prevede:

a) il controllo dei valori pressori
b) la profilassi della crisi eclamptica
c) se necessaria, la profilassi dell’RDS neonatale.

Questi obiettivi devono essere raggiunti prima dell’espletamento del parto, a qualunque epoca gestazionale, ad eccezione dei casi in cui l’espletamento del parto sia reso immediatamente necessario da situazioni di emergenza (ad esempio, distacco di placenta). La stabilizzazione deve essere ottenuta nel minor tempo possibile, preferibilmente entro 24-48 ore. Stabilizzata la paziente, si deve scegliere tra un comportamento d’attesa o il tempestivo espletamento del parto.

In assenza di complicazioni materne o fetali che richiedano l’espletamento del parto, il fattore più importante per la decisione terapeutica è l’epoca gestazionale.

Nei casi, peraltro rari, in cui la preeclampsia grave si manifesta prima di 24 settimane di gestazione, la possibilità di prolungare la gravidanza fino ad un’epoca sufficiente a garantire il benessere neonatale è bassissima. In tali casi è fondamentale fornire un corretto counselling ai genitori, che dovranno essere coinvolti nella scelta fra l’immediato espletamento del parto o la gestione conservativa, che espone al rischio di complicanze sia materne che feto-neonatali. In caso di gestione conservativa è indicata la profilassi RDS a partire da 24+0 settimane di gravidanza.

Nei casi in cui la preeclampsia grave insorge dopo 32 settimane gestazionali la condotta di attesa non presenta alcun vantaggio per il feto,  mentre aumentano i rischi di complicanze materne. In tali casi è indicato l’espletamento del parto. Al di sotto delle 34 settimane, e fino a 38 settimane in caso di previsione di taglio cesareo elettivo, è indicata la profilassi dell’RDS neonatale con corticosteroidi.

Le pazienti in cui la preeclampsia grave insorge tra 24 e 32 settimane di gestazione possono essere sottoposte ad una condotta di attesa, compatibilmente con le condizioni materne e fetali. I dati ad oggi disponibili suggeriscono che il prolungamento della gravidanza di 7-15 giorni migliora significativamente gli esiti neonatali a breve termine.

Il comportamento di attesa è peraltro controindicato in presenza delle seguenti condizioni:

a) materne:

    • ipertensione grave (pressione arteriosa sistolica ≥160 e/o diastolica ≥110 mmHg) non controllata dalla terapia antipertensiva (dose massima raccomandata di almeno 2 farmaci antiipertensivi)
    • eclampsia
    • edema polmonare
    • oliguria (diuresi < 500 ml/24 ore o < 80ml /4 ore)
    • segni di alterata funzione renale (creatininemia > 1,4 mg/dl) (o 1,2 ?)
    • sintomi di eclampsia imminente quali disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria) e alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale)
    • epigastralgia e/o dolore all’ipocondrio destro persistenti
    • piastrinopenia (<100.000/mm3) o sindrome HELLP

NB: la proteinuria ingravescente isolata non è un’indicazione all’espletamento del parto.

b) fetali:

    • alterazioni cardiotocografiche (decelerazioni tardive o variabili gravi ripetitive, prolungata riduzione della variabilità o variabilità a breve termine patologica)
    • oligoidramnios grave
    • restrizione della crescita fetale
    • inversione del flusso diastolico nell’arteria ombelicale

L’obiettivo della gestione conservativa consiste nel proseguire la gravidanza in regime di accurato monitoraggio materno-fetale e nell’adeguare la terapia al fine di mantenere la stabilizzazione delle condizioni cliniche della paziente.

Nel corso della gestione clinica di attesa le valutazioni cliniche, laboratoristiche e strumentali delle condizioni materne e fetali dovrebbero essere le seguenti:

Valutazioni materne:

Esame obiettivo:

  • misurazioni ripetute della pressione arteriosa almeno 4 volte al giorno a seconda della condizione clinica (eventualmente mediante monitorizzazione automatica continua dei valori pressori)
  • controllo quotidiano del peso e della diuresi
  • rilevamento di sintomi e segni quali disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale), edema polmonare, cianosi, epigastralgia e/o dolore all’ipocondrio destro

Esami di laboratorio:

  • con frequenza correlata alla stabilità o meno del quadro clinico, ma almeno tre volte alla settimana:
  • emocromo con conta piastrinica
  • LDH, bilirubina
  • AST, ALT
  • creatinina (clearance creatininica se creatinina > a 1,2 mg/dl)

Valutazioni fetali:

– Se < 24 settimane:

  • rilevamento del BCF
  • biometria ecografica ogni 2 settimane
  • valutazione del liquido amniotico e Doppler velocimetria feto-placentare se indicata. Non esistono evidenze specifiche circa la frequenza di ripetizione di tali esami, che deve essere stabilita caso per caso a seconda della situazione clinica

– Se  ≥ 24 settimane:

  • biometria ecografica ogni 2 settimane
  • CTG computerizzato, valutazione del liquido amniotico e Doppler velocimetria feto-placentare se indicata. Non esistono evidenze specifiche circa la frequenza di ripetizione di tali esami, che deve essere stabilita caso per caso a seconda della situazione clinica

Quando è indicata la profilassi dell’RDS neonatale?

Al di sotto delle 34 settimane, e fino a 38 settimane in caso di previsione di taglio cesareo elettivo, è indicata la profilassi dell’RDS neonatale con corticosteroidi.

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