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Preeclampsia severa: quale deve essere la modalità del parto?

Quale deve essere la modalità del parto? Non esistono studi randomizzati che confrontino il parto vaginale con il taglio cesareo nelle donne con preeclampsia grave, ma diversi studi osservazionali riportano una elevatissima incidenza di tagli cesarei.

La via vaginale dovrebbe essere tentata in tutte le gravidanze ≥32 settimane di epoca gestazionale, con feti normosviluppati e reperto ostetrico favorevole. Non esistono controindicazioni all’uso di prostaglandine per l’induzione del travaglio.

La via chirurgica è preferibile in presenza di feti con ritardo di crescita, in epoche gestazionali ≥32 settimane, in caso di reperto ostetrico sfavorevole oltre che per indicazioni materne e/o fetali al taglio cesareo.

Che tipo di controllo si deve attuare in travaglio di parto?

Durante il travaglio è necessario misurare i valori pressori almeno una volta all’ora o se possibile in continuo, e verificare la comparsa di sintomi o segni premonitori di  aggravamento rapido (cefalea intensa, disturbi visivi o neurologici, epigastralgia a barra, iperreflessia, confusione mentale).

Che tipo di analgesia /anestesia è corretto utilizzare?

L’anestesia/analgesia loco-regionale sono le tecniche di scelta nelle pazienti con preeclampsia grave che non abbiano concomitanti significative alterazioni della coagulazione. L’anestesia generale in caso di taglio cesareo deve essere limitata ai casi  in cui vi è controindicazione assoluta all’anestesia periferica.

Quale deve essere la gestione del postpartum e del puerperio?

L’espletamento del parto può non tradursi in un immediato miglioramento del quadro clinico della preeclampsia grave. Un terzo delle crisi eclamptiche e numerose altre complicazioni si manifestano in puerperio. Devono pertanto essere proseguite la terapia antipertensiva, la profilassi anticonvulsivante ed il monitoraggio clinico e laboratoristico materno:

  • proseguire il trattamento antipertensivo usato prima del parto, riducendolo progressivamente se la pressione arteriosa scende al di sotto di 140/90 mmHg.
  • proseguire la profilassi con MgSO4 per almeno 24 ore
  • controllo dei valori pressori almeno quattro volte al giorno nelle prime 72 ore di puerperio, quindi quotidianamente fino a normalizzazione
  • controllo della diuresi nelle prime 24 ore di puerperio, e successivamente secondo indicazione (in presenza di oliguria)
  • esame obiettivo almeno due volte al giorno con ricerca di rilevazione dei segni di allarme (cefalea, disturbi visivi, dolore a barra…ecc)
  • esami di laboratorio (emocromo con conta piastrinica, creatininemia, AST, ALT, LDH, bilirubina; altri esami, ad esempio test di coagulazione, proteine totali, elettroliti, devono essere eseguiti solo in presenza di indicazioni specifiche) a 12-24 ore dal parto. Se tali accertamenti risultano normali, non è indicato ripeterli. Se i parametri risultano anormali ma stabili o peggiorano, devono essere ripetuti con frequenza che dipende dalle condizioni cliniche della paziente, fino a normalizzazione.

Le complicanze della preeclampsia grave possono manifestarsi anche a distanza di diversi giorni dal parto, per cui occorre che sia organizzato un follow-up della paziente sino alla normalizzazione dei valori pressori e della proteinuria, che dovrebbe avvenire comunque entro 6-12 settimane dal parto. Pertanto è utile eseguire un controllo dei valori pressori e della proteinuria (qualunque metodica) a 6-12 settimane dal parto.

Nel caso in cui i valori pressori o la proteinuria rimangano elevati oltre 12 settimane, si deve considerare la possibilità di una patologia cronica.

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