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Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) e preeclampsia: premessa

In gravidanza l’equilibrio del sistema emostatico risulta fisiologicamente spostato in senso pro-trombotico a fini protettivi per la gestante.

Laddove il delicato controllo del processo emostatico si alteri per un esasperato sbilanciamento nella risposta emocoagulativa in senso pro-trombotico,  si sviluppa la coagulazione intravasale disseminata (CID), una sindrome caratterizzata da un’elevata morbilità e mortalità.

Il riconoscimento della CID come evento secondario a differenti patologie riflette la variegata complessità delle vie con le quali gli eventi clinici possono interferire sulla normale emostasi.

La preeclampsia è considerata come la conseguenza di una anomala risposta materna alla placentazione. Come tale, la sua gravità clinica dipende  dalla misura dei segnali infiammatori che l’alterata placentazione ha scatenato.

Tale alterata placentazione potrebbe essere causata da una forma di maladattamento immune materno-paterno iniziato al momento della deposizione di sperma nel tratto genitale femminile. Questo provocherebbe una cascata di eventi cellulari e molecolari simile a una classica risposta infiammatoria.

Tale risposta infiammatoria sarebbe ulteriormente incrementata, in un secondo momento, con un’aumentata immissione in circolo di sinciziotrofoblasto.

La disfunzione endoteliale secondaria a un’esagerata risposta infiammatoria materna verso il trofoblasto provocherebbe la diminuzione delle prostaglandine vasodilatatrici, soprattutto prostaciclina e nitrossido.

Tutto questo potrebbe potenziare l’aggregazione piastrinica e l’ischemia utero-placentare determinando lo sviluppo della sindrome preeclamptica.

Rilevante è anche l’ esposizione di superfici fosfolipidiche, come lipoproteine a bassa densità ossidate o lipoproteine a bassissima densità (VLDL), potendo infatti quest’ultime essere notevolmente aumentate in caso di CID.

L’alterata regolazione delle lipoproteine può influenzare l’attività trombinica attraverso la perdita relativa di lipoproteine ad alta densità (HDL) con le loro proprietà anticoagulanti.

Si è infatti osservata una correlazione tra l’ incidenza di preeclampsia e le lipoproteine circolanti. Donne con preeclampsia mostrano un incremento di tre volte delle VLDL, con concentrazioni di HDL significativamente ridotte.

Tale squilibrio tra lipoproteine pro e anticoagulanti potrebbe contribuire alla disfunzione endoteliale e alla patogenesi della preeclampsia.

Il distacco intempestivo di placenta, complicanza importante ma non peculiare della preeclampsia, deriva da una rottura dell’arteria deciduale materna con conseguente dissezione da parte del sangue dell’interfaccia deciduo-placentare.

La fisiopatologia precisa è sconosciuta in molti casi, ma l’alterata placentazione, l’insufficienza placentare e l’ipoperfusione utero-placentare sono considerati meccanismi chiave.

Poiché questi cambiamenti sono stati osservati anche in placente di donne con preeclampsia, le due condizioni possono condividere alcuni comuni denominatori fisiopatologici.

Come nella preeclampsia, difetti immunologici e un aumento della produzione di citochine pro-infiammatorie sono stati implicati nel prematuro distacco della placenta.

Il distacco intempestivo di placenta dimostra anche l’importanza del ruolo svolto dalla trombina che oltre alla sua posizione cardine nella coagulazione ha la proprietà di potente uterotonico.

Placente di donne con minaccia di parto prematuro dimostrano spesso segni di pregresse emorragie placentari per sostenere il concetto che la produzione di trombina potenzia contemporaneamente il distacco intempestivo di placenta e il parto prematuro spontaneo.

L’emorragia conseguente alla separazione placentare intempestiva può consentire anche l’entrata in circolo del fattore tissutale placentare per promuovere la generazione di trombina e innescare la CID.

L’estensione del distacco di placenta si è dimostrato correlare con l’entità della formazione di fibrina e della trombocitopenia, suggerendo che la coagulazione è avviata dal letto placentare.

La sindrome caratterizzata da emolisi, aumento degli enzimi epatici e abbassamento delle piastrine (HELLP) si manifesta con un preminente danno endoteliale a livello epatico.

La si può considerare come una condizione infiammatoria mediata dalla placenta ma mirata al fegato ove si può osservare una apoptosi Fas-dipendente degli epatociti.

La disfunzione endoteliale, l’attivazione delle piastrine e del complemento con rilascio di mediatori infiammatori costituiscono i differenti trigger predisponenti alla CID in tale condizione.

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